□广西柳钢医院医疗有限公司医院　唐勇

　　在医疗领域，每一台手术、每一次诊疗都关乎患者的生命健康。然而，医疗行为中潜藏的风险如同隐形的裂缝，若不及时修补，可能引发严重后果。医疗质量安全不良事件管理，正是医疗安全体系的“防火墙”，通过主动识别、科学分析、系统改进，将风险扼杀在萌芽状态。国家卫生健康委连续五年将不良事件管理纳入年度医疗质量安全改进目标，要求至2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均≥2.5例次。这一目标背后，是医疗机构对医疗隐患的精准预警与动态防控。

　　不良事件：医疗风险的“预警信号”。不良事件指临床诊疗或医院运行中可能影响患者诊疗结果、增加痛苦负担，甚至引发纠纷或事故的因素。根据世界卫生组织（WHO）分类，不良事件可分为可预防与不可预防两类：前者源于医疗过程中的错误或疏忽，如手术器械操作失误、用药错误；后者则由患者病情或不可控因素导致，如术后并发症。以手术管理为例不良事件可能贯穿围手术期全流程，数据显示我国医疗机构每年报告的不良事件中，与手术相关的占比超30%，括器械故障、操作失误、感染控制失效等。这些事件不仅威胁患者安全，还可能引发医疗纠纷。2025年国家医疗质量安全改进目标明确要求，医疗机构需通过不良事件管理，将围手术期严重并发症发生率降低至0.8%以下，凸显其预警作用。

　　国家目标：从“被动应对”到“主动防控”。自2021年起，国家卫生健康委连续五年将“提高不良事件报告率”纳入年度改进目标，推动医疗机构从“事后处理”转向“事前预防”。2025年目标进一步细化，要求二级以上医院建立不良事件数据动态监测机制，通过信息化手段分析事件常发时间、区域、人群及类型特点，挖掘深层原因。以某市人民医院为例，该院2024年上报93例可疑医疗器械不良事件，较往年增长40%，但仍未达国家要求的“每百出院人次≥2.5例次”。为此，医院成立医疗器械不良反应监测小组，制定“发现——报告——分析——改进”闭环流程：医护人员通过OA系统填报事件详情，医学装备部核准后登录国家监测系统，并针对高风险器械建立专项档案。2025年一季度，该院不良事件报告率提升至每百出院人次1.8例次，围手术期器械相关事件减少15%。国家平台的数据反馈机制同样关键。2024年，全国医疗机构通过国家医疗质量安全不良事件报告平台上传数据超50万条，其中手术相关事件占比32%。通过大数据分析，国家卫健委识别出“高值耗材使用错误”“麻醉深度监测不足”等高频风险点，指导医疗机构优化流程。例如，某三甲医院针对“高值耗材计费错误”问题，引入RFID技术实现耗材全流程追溯，使计费准确率提升至99.2%。

　　手术管理：从“单点改进”到“系统升级”。手术室是医疗风险的高发地带。2025年国家专业质控目标要求，医疗机构需将“手术部位标记错误率”控制在0.05%以下、“手术物品清点遗漏率”降至0.01%以下。这些指标的达成，依赖不良事件管理的系统化升级。（一）设备设施优化。以器械篮筐改进为例，将传统网状篮筐替换为细密材质，使布巾钳外露风险降低80%。在病历系统、移动护理PDA上对传染病患者标注醒目标识，配合生物性警示标签，可以使职业暴露事件减少90%。（二）流程标准化。通过“不良事件还原推演”，可以梳理出麻醉全流程23个风险节点，制定标准化操作手册。（三）人员培训强化。2025年国家目标要求，医疗机构需每年开展至少4次不良事件应急培训。北京世纪坛医院针对高值耗材管理，对采购、库管、手术室人员实施“分岗培训”，并通过模拟演练提升应急能力。培训后，该院高值耗材使用错误率下降60%。

　　医疗安全无小事，每一例不良事件的背后，都是对生命尊严的守护。从国家目标的精准引导，到手术管理的细节优化，再到科技与全民的深度参与，医疗质量安全“防火墙”正不断加固。唯有持续强化不良事件管理，才能让医疗更温暖。