□潍坊市人民医院　徐春欣

　　一位患者，检查幽门螺杆菌感染和十二指肠溃疡，采用常规剂量的质子泵抑制剂奥美拉唑三联法治疗方案，很长时间仍然没有治愈，患者对此很是纳闷。这到底是为什么呢？

　　奥美拉唑有什么作用？奥美拉唑这一药物大家都不陌生。它是一种选择性抑制胃壁细胞H+/K+-ATP酶质子泵的抗消化道溃疡药物，通过抑制胃酸分泌发挥作用，在治疗消化道溃疡等与胃酸分泌相关的疾病上疗效显著，是目前应用最为广泛的质子泵抑制剂（PPI）之一。

　　为什么一样吃药疗效却大有不同？药物进入机体后，经过药物代谢酶，药物转运体和药物作用靶点等共同作用，实现药物代谢动力学和药效动力学过程。代谢酶、转运体和靶点蛋白等是影响药效的重要因素，它们的编码基因也被称为药物反应相关基因。这些基因存在影响编码蛋白质功能的遗传变异，导致药物在机体内的分布和代谢等过程产生个体差异。奥美拉唑经肝脏细胞色素P450酶系统代谢，形成无活性的水溶性代谢物。其代谢的主要同工酶是CYP2C19。CYP2C19酶的活性在不同个体之间存在显著差异，这种差异可能导致奥美拉唑在不同患者中的代谢速度和效果有所不同。

　　CYP2C19基因如何影响药物？CYP2C19野生型等位基因为CYP2C19*1。除此之外，CYP2C19基因存在众多多态性，CYP2C19*2~CYP2C19*28。其　中*2，*3，*17这3种突变被证实与奥美拉唑疗效有关联。对于超快代谢型患者，即CYP2C19基因为*1/*17和*17/*1型，代谢能力超强，药物在体内暴露量低，建议增加剂量或增加每日服药次数，提高患者体内药物暴露量及疾病治愈率。或者换用受CYP2C19基因影响较小的雷贝拉唑或埃索美拉唑，以提高疗效。对于快代谢型患者，即CYP2C19基因为*1/*1型，代谢能力强，药物在体内暴露量偏低，建议适当增加剂量或增加每日服药次数，可显著提高患者体内药物暴露量及疾病治愈率。或者换用受CYP2C19基因影响较小的雷贝拉唑或埃索美拉唑，以提高疗效。对于中间代谢型患者，即CYP2C19基因为*1/*2、*1/*3、*2/*17和*3/*17型，代谢能力中等，药物在体内暴露量处于快慢代谢之间，可按常规剂量用药，并监测血药浓度，必要时可按照上述快代谢患者方案适当增加剂量。对于慢代谢型患者，即CYP2C19基因为*2/*2、*3/*3、*2/*3型，代谢能力差，药物在体内暴露量高，按常规剂量用药即可。必要时减少剂量给药，以降低质子泵抑制剂过量可能导致的骨质疏松风险。最后，经检测发现该病人是细胞色素P450系统CYP2C19基因*1/*1纯合型，强代谢型，常规剂量的奥美拉唑很快被代谢，从体内清除，达不到有效浓度，因此改用高剂量的奥美拉唑（增加3倍）。治疗2周后，该患者的幽门螺杆菌感染和溃疡被治愈。这充分说明了基因检测在奥美拉唑精准用药中的重要作用。