□临沭县临沭街道卫生院　周慧娟

　　糖尿病作为全球性慢性非传染性疾病，其发病率持续攀升，已成为21世纪最严峻的公共卫生挑战之一。据国际糖尿病联盟（IDF）统计，全球糖尿病患者已超过5.37亿，预计2045年将增至7.82亿。在我国，成人糖尿病患病率达11.2%（2021年数据），且患者自我管理能力不足、并发症风险高，给医疗系统带来沉重负担。

　　全科医生在糖尿病管理中的核心角色。全科医生在糖尿病管理中扮演着多维度、全周期的核心角色，其职能覆盖从疾病预防到并发症管理的全过程。作为基层医疗的“守门人”，全科医生首先承担着糖尿病筛查与早期干预的重任。他们通过社区健康档案和定期体检，识别高危人群（如肥胖、高血压患者），采用空腹血糖检测（FPG≥7.0mmol/L）和糖化血红蛋白（HbA1c≥6.5%）等标准进行诊断。对于确诊患者，全科医生会建立个性化健康档案，记录病程特征、家族史及生活方式，为后续治疗奠定基础。在治疗阶段，全科医生是综合治疗方案的制定者与执行者。他们根据患者年龄、胰岛功能等个体差异，选择双胍类、磺脲类等口服降糖药或胰岛素治疗方案，同时结合非药物干预。例如，为肥胖患者设计低GI（血糖生成指数<55）饮食方案，推荐每周150分钟有氧运动配合抗阻训练。通过每3个月一次的HbA1c监测和动态血糖仪（CGM）数据，及时调整治疗策略。作为健康教育的核心实施者，全科医生通过门诊咨询、社区讲座等形式，培养患者自我管理能力。他们教授血糖监测技术（如指尖采血规范）、胰岛素注射技巧，指导患者识别低血糖症状（心悸、出汗）及应急处理（立即进食15g碳水化合物）。同时运用认知行为疗法帮助患者克服“糖尿病倦怠”，建立长期治疗信心。全科医生还承担着多学科协作的枢纽职能。他们协调营养师制定膳食计划（如每日热量控制在25-30kcal/kg），转诊眼科医师进行年度视网膜检查，联合足病师处理糖尿病足溃疡。对于血糖控制不佳（HbA1c>9%）或出现酮症酸中毒（血糖≥16.7mmol/L伴意识障碍）的患者，及时启动双向转诊机制。在并发症管理方面，全科医生实施三级预防策略。一级预防针对高危人群推广地中海饮食；二级预防通过尿微量白蛋白检测（≥30mg/g）早期发现肾病；三级预防对已出现神经病变的患者进行疼痛管理和足部护理教育。他们定期开展并发症筛查套餐，包括踝肱指数（ABI<0.9提示外周动脉疾病）和10g尼龙丝足部感觉测试。

　　糖尿病管理的全科策略。糖尿病管理的全科策略是一个系统性、连续性的综合干预体系，其核心在于整合“三级预防”理念与“五驾马车”管理框架，通过多学科协作实现血糖的长期稳定控制。三级预防体系构建是全科管理的基石。一级预防针对高危人群（BMI≥24、高血压患者等），通过社区筛查（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%为干预阈值）和生活方式干预（每日减少500kcal热量摄入+每周150分钟运动）降低发病率。二级预防对确诊患者实施“五师共治”模式，由全科医生协调内分泌医师、营养师等制定个体化方案，控制HbA1c<7%、血压<130/80mmHg、LDL-C<2.6mmol/L等综合指标。“五驾马车”综合干预包含：1.药物治疗动态调整，根据CGM　数据优化方案（如二甲双胍+DPP-4抑制剂联用）；2.精准营养管理，设计低GI（<55）膳食，控制蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d；3.运动处方个性化，采用"谈话测试法"确保运动强度（心率维持在（220-年龄）×60-80%）；4）信息化监测，通过智能药盒+远程随访提升服药依从性至92%；5）持续健康教育，运用动机访谈技术改善患者自我管理能力。多维度支持系统的建立至关重要。全科医生需：1.构建转诊绿色通道，对HbA1c>9%或反复低血糖者及时转专科；2.实施家庭-社区联动，通过签约服务提供24小时血糖异常应对指导；3.整合中医药特色，对糖耐量异常者采用山药、枸杞等药食同源方案。数字化管理工具的应用正在革新传统模式。全科医生可通过：1.电子健康档案分析用药规律；2.AI风险预测模型（如输入FPG+BMI预测3年并发症风险）；3.可穿戴设备实时监测（如动态血糖仪报警值设为<3.9mmol/L或>13.9mmol/L）实现精准干预。