□南宁市第八人民医院　刘晓

　　随着信息技术的迅猛发展，医疗领域也迎来了巨大的变革。其中，病案室作为医疗信息管理的核心部门，在信息时代的病历管理中扮演着至关重要的角色。本文将深入探讨信息时代病历管理的变革、电子病历系统的优势与挑战，以及未来病历管理的发展趋势。

　　信息时代病历管理的变革。传统纸质病历因易丢失、检索难、存储空间大等问题，已无法满足现代医疗需求。随着信息技术发展，电子病历系统（EMR）应运而生，它以电子化方式全面记录患者医疗信息，涵盖文字、数据、图形、影像等，既弥补了纸质病历的不足，又提升了病历管理效率和准确性。这一变革不仅简化了病历管理流程，还促进了医疗信息的快速检索与共享，为现代医疗服务的提升奠定了坚实基础。

　　电子病历系统的优势。提高医疗质量和效率。电子病历系统使得医生和护士可以方便地访问和更新患者信息，无需查找和维护纸质文档。这不仅提高了医疗服务的效率，还确保了信息的及时性和准确性。在紧急情况下，医生可以快速了解患者的病史和症状，做出迅速的治疗决策。促进信息共享和协作。电子病历系统允许不同部门和医疗机构之间共享重要的医疗数据，促进了医疗团队之间的协作。这有助于提供综合护理和协同工作，提高了医疗服务的整体质量。支持数据分析和决策。电子病历系统可以用于数据分析和报告生成，以支持医疗研究、质量改进和决策制定。医疗机构可以利用这些数据来识别趋势、改进护理流程和提高患者结果。减少医疗错误和成本。电子病历系统通过减少处方错误、提高药物管理的效率以及降低纸张浪费和存储空间需求，降低了医疗成本和医疗错误的风险。增强患者隐私保护。电子病历系统通常具有严格的安全控制，以确保患者医疗信息的保密性。只有经过授权的医疗专业人员才能访问敏感信息，同时系统会记录访问记录以进行监督。

　　电子病历系统的挑战。信息标准和互操作性。目前的电子病历系统尚没有区域统一的医学信息标准，导致信息难以共享和传输。此外，不同子系统间的接口和集成问题也影响了电子病历的存储和传输。医务人员培训和使用。一些医务人员由于缺少相应培训，导致在使用电子病历系统时出现同音异字、填写错误、上传延迟等问题。这不仅影响了病历的质量，还可能对医疗决策产生负面影响。隐私和信息安全。电子病历系统需要保护患者隐私和信息安全。然而，一些医生为了简单省事，把电子U盾长期连接电脑，使用初始密码，容易导致账户密码泄露，暴露患者信息和隐私。系统稳定性和安全性。电子病历系统需要和政府医保、妇保、传染病等系统对接上传、同步升级。如果发生硬件故障或遭遇病毒攻击，将造成系统不能正常工作甚至更大的损失。

　　未来病历管理的发展趋势。智能化和云端化。随着机器学习和人工智能技术的发展，电子病历系统将逐渐实现智能化。例如，通过调用系统中的知识库，为医生提供诊疗操作的相关提示和提醒功能。同时，电子病历可上传云空间，按照权限对医生和患者开放手机端查阅，方便人们利用碎片化时间。区域一体化和标准化。建立全国统一的电子病历信息网络交互平台，将医保账号、个人健康档案与病历统一管理，制定一套覆盖整个医疗卫生行业并被广泛认可的信息交换标准。这将有助于实现电子病历的区域一体化和标准化。加强隐私保护和信息安全。采用内外网隔离、限制访问权限控制等更为成熟的信息技术保障电子病历数据安全。对于自助病历打印等操作，配套现代信息技术如人脸识别、扫码登录等以提升安全性。

　　信息时代的病历管理已经取得了显著的进步。电子病历系统的应用不仅提高了医疗质量和效率，还促进了信息共享和协作。然而，面对信息标准和互操作性、医务人员培训和使用、隐私和信息安全等挑战，我们仍需不断努力和完善。未来，随着智能化、云端化、区域一体化和标准化等趋势的发展，病历管理将迎来更加广阔的前景和机遇。