□宜宾市第一人民医　陈实

　　高血压是一种慢性病，也是多种心脑血管病变危险因素，而疾病危害性也在于此。高血压并无特效治疗方法，因此，仅能通过用药控制血压，但若控制不当，因血压不稳定或长期高血压状态，会导致脑动脉硬化，一旦脑内毛细血管或动脉破裂出血，便会引起脑出血。对于高血压性脑出血，目前主要采取手术治疗，以微创治疗技术为主，且存在多种手术方式，而选择是否合理将直接影响疗效及远期预后。下文将分享高血压脑出血常用手术方式，并介绍不同手术方式的优劣势及适应症。

　　什么样的病情适合手术治疗？高血压性脑出血以手术治疗为主，但并非所有患者均适合手术，因此，还需要结合病情做出正确选择。针对脑出血疾病，手术主要目标为尽早清除血肿或解除脑室出血后形成的脑积水，同时降低颅内压及预防脑疝，最终目标为挽救生命。但对于高血压所引起的脑出血而言，因存在长期高血压病史，可能已经造成心脑等靶器官慢性损伤，会影响手术效果及安全性。目前普遍认可的高血压性脑出血手术指征如下：1.药物治疗后病情持续恶化，颅内压不断升高；2.患者陷入昏迷状态，且颅内出血量较大；3.幕上出血量≥30ml，伴明显脑水肿；4.并发梗阻性脑积水，且颅内压升高。

　　高血压性脑出血的手术治疗时机。目前对于高血压性脑出血手术时机并无统一说法，常规依据病情进行分期，其中发病7h内为早期，24h内为中期，超过24h为延期。有关报道中提出，脑出血发病30min内可能伴随血肿，3h后可在血肿周围发生水肿，6h左右可形成脑水肿。理论上，越早手术治疗越有助于控制病情，可在脑实质严重损害之前清除血肿，减轻脑组织损伤程度。但也有部分理论认为，发病早期血肿不稳定，随时可恶化，若直接手术可能再发出血。总结而言，高血压性脑出血手术时机无法制定统一标准，需要结合患者实际病情、身体素质、出血情况等作出最佳决策。

　　高血压性脑出血的手术治疗方式。1.传统开颅术。该术式优势为手术视野清晰，因开颅骨窗较大，便于清理颅内血肿与脑内止血操作，并在术中检查脑组织肿胀及血管损伤情况，从而判断是否要行去骨瓣减压术。该术式的缺陷为全麻下进行，创伤性大，术后脑组织水肿可加重，并发症较多。2.小骨窗开颅显微术。该术式开骨窗3cm左右，切开皮层1cm，手术空间小，但也可在直视条件下清除脑内血肿，且对周围组织与血管损伤较小。该术式优势为切口小、术后愈合快、并发症少、康复时间短。该术式缺陷为，若血肿面积大则术野较小，清理血肿难度高，且无法充分减压。3.血肿置管抽吸引流术。直接用血肿置管引流方式治疗，操作简单，适用范围广泛。在该术式应用中，需要确保准确定位，穿刺置管后抽吸血肿并逐步引流，全程缓慢进行，目标为控制颅内高压。该术式缺陷为，非直视条件下手术，无法用于脑内活动期出血的止血治疗，发病早期应用可能引起再出血。此外，手术时徒手穿刺置管，精准度受到人为影响，若存在不规则血肿或血液黏稠血肿，则会影响引流效果。为解决此问题，目前已经研发出便携式颅内置管定位器，且临床实践效果良好。4.立体定向血肿穿刺术。该术式需要在CT定位与脑立体定向仪支持下进行，血肿穿刺精准度较高，常规一次性穿刺成功，减小脑组织损伤，适合应用在深部血肿治疗中。该术式缺陷，术中操作复杂，必须在CT扫描与患者配合下才可完成手术，因术野不充足，难以充分清除血肿。虽然该术式可起到一定止血作用，但效果不稳定，且容易发生术后出血。因术中佩戴立体定向头架，可能引起疼痛刺激，导致血压升高，不利于病情稳定。

　　总结而言，手术是治疗高血压性脑出血的主要手段，而手术时机与术式均可影响效果与安全性。为确保患者充分获益，应该结合疾病检查结果、颅内压情况、出血量、发病时间等选择适合手术方式，避免盲目手术引发严重不良事件。