近年来,泰安市岱

　　岳区积极探索医防管融合发展新机制,坚持预防为主,以慢病管理为抓手，通过建立体系、创新模式、强化考核等方式,从队伍建设、信息统计、考核分配、制度建立、流程再造、区域分配等6个方面进行融合，相关做法在全国、全省进行了推广，形成了独具特色的“岱岳模式”，为岱岳区高质量发展贡献了卫健力量。

　　搭建一个服务体系

　　岱岳区卫生健康局以《“三高共管　六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》为指导，以信息化为支撑，研发了“三高共管　六病同防　医防管融合信息化管理平台”，利用信息技术推进医防管融合模式创新改革。整合区、镇、村三级服务数据，打破乡镇管理权限，便利流动人口双向选择，形成“上下联、信息通、辐射广”的信息服务网络。全方位搭建“以村卫生室为前哨、镇街卫生院为平台、区级专业卫生机构为技术支撑”的三高患者健康管理服务体系。

　　创建两个指导中心

　　打造“三高临床指导中心”。在泰安市第一人民医院设立“三高临床指导中心”，负责提供医疗技术支持，定期组织专业培训，提升三高基地服务能力，通过信息系统，远程制订诊疗方案。依托第一人民医院相关科室，对接区疾控中心做好区域慢病医防融合协同工作，落实相关职责任务，完善工作标准、诊疗规范及质量管理标准，围绕组织建设，完善功能布局、加强人员配置及技术支撑，全面构建诊疗协同机制。实施泰安市第一人民医院的三高共管信息化建设，实现了三高基地与三高中心数据互通、信息互联的远程会诊、上下协同工作机制，基地与中心完成诊疗信息共享，避免重复检查，让患者“省时、省力、省心、省钱”。

　　打造“三高基本公卫指导中心”。在岱岳区疾控中心设立“三高基本公卫指导中心”，负责协同承担技术指导和质量控制工作。制定了全区服务体系的工作流程和工作路径，组织了区级专家组，每季度结合全区国家基本公共卫生服务项目绩效评价开展医防融合工作绩效评价，不断提升全区慢病医防融合工作管理水平。

　　打造基地三个服务维度

　　一是打造筛查标准化，整合三高基地医疗资源，打破单一筛查局限性，将相关筛查设备整合至三高患者筛查路径中，建立三高患者筛查服务网络，制定筛查服务清单。二是打造管理规范化，建立三高患者首诊负责制，对纳入管理患者进行闭环管理，整合基本公共卫生服务、签约服务和诊疗服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育和临床诊疗规范管理。三是打造康复一体化。完善三高基地学科建设，整合各学科三高六病康复资源，对筛查发现的六病患者进行康复一体化管理，建立冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径。

　　落实四个管理机制

　　临床公卫专员机制：基层医疗机构每科室设业务骨干担任临床公卫专员，负责本科室各临床医师医防融合工作的具体落实。定期对本科室为患者管理服务情况进行自查，定期对接三高筛查纳入系统管理数据情况，定期督导科室管理情况，确保临床科室医防融合管理工作有效实施。

　　绩效考核机制：针对公卫专员履职情况进行日常管理和年度考核，根据考核结果，优秀专员作为后备干部考察对象；根据日常工作、三高诊室工作、效益转化、患者满意度等项目作为考核指标，重点突出考核的“指挥棒”作用，引导医防融合工作更加出实效、显成效。

　　筛查机制：完善“三高系统+H IS系统+PACS系统+特检设备”路径，实现数据可视化，确立预防并发症演化的关口前移机制，形成早预防、早发现、早治疗、早康复的“四早”筛防康管一体化服务流程。

　　走访机制：开展“家庭医生敲门问候大走访”，入户指导患者改善生活方式和用药，对“空巢”患者进行心理疏导，提升健康水平，谱写了“面对面，手牵手，心贴心”的医患沟通方式。（本报记者　王小飞　通讯员　张钧强）